一、

2023年12月到河南調(diào)研，有村干部說，現(xiàn)在收醫(yī)療保險(xiǎn)比過去收農(nóng)業(yè)稅還難。收農(nóng)業(yè)稅公認(rèn)是取消農(nóng)業(yè)稅前“天下第一難”的工作，說收醫(yī)療保險(xiǎn)是天下第一難顯然有些夸張了。剛剛過去的精準(zhǔn)扶貧和疫情防控，難度肯定要遠(yuǎn)大于收醫(yī)療保險(xiǎn)的。有鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部就講了：“經(jīng)過精準(zhǔn)扶貧的干部，什么都能干”。河南扶貧2017年填報(bào)表格就有下鄉(xiāng)扶貧的第一書記累死在崗位上。有一個(gè)參加扶貧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部說，他所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)貧困村第一書記幾乎每個(gè)人都在2017年填報(bào)表格期間累病了，其中15個(gè)包村干部有6個(gè)熬出高血壓。

不過，當(dāng)前農(nóng)民普遍不愿繳納醫(yī)保也是真的。進(jìn)入12月，我們調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)完成比率最高的村也才76.66%，最低才49.72%，全鎮(zhèn)應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)保人數(shù)為5.1萬，實(shí)際繳納3.1萬，完成比率62.25%。到2024年1月1日，調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)終于完成80%。

與河南類似，廣東L鎮(zhèn)12月23日進(jìn)度，排第一的村完成比率為95.81%，排最后一名（38名）的為60.55%，全鎮(zhèn)應(yīng)繳納人數(shù)為13.7萬人，實(shí)際繳納10.1萬人，繳納率73.71%。因?yàn)榧磳⒌搅四甑?，L鎮(zhèn)將任務(wù)分解到每天，要求村干部必須完成任務(wù)，并要求每個(gè)村支書（兼主任）現(xiàn)場表態(tài)一定完成任務(wù)，結(jié)果最后一名村主任表態(tài)不是一定完成而是盡量完成，鎮(zhèn)黨委當(dāng)場決定停了他的村主任職務(wù)，之前已因?yàn)榕琶亢笸Ａ怂逯殑?wù)。在L鎮(zhèn)所在縣，收醫(yī)保社保成為村干部壓力最大的工作，為了應(yīng)對壓力，村里負(fù)債去給村民繳社保醫(yī)保。圖斑整治是村干部最頭痛的頭等大事，因?yàn)樯霞?jí)考核壓力更大處罰更嚴(yán)厲。

二、

醫(yī)療保險(xiǎn)，國家出大頭，農(nóng)民出小頭。生病住院這樣的風(fēng)險(xiǎn)是普通農(nóng)戶最大的風(fēng)險(xiǎn)，生病致貧也是最常見的情況。更重要的是，如果沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，大病拖，小病扛，農(nóng)民有病不能及時(shí)治療身體得不到保障。國家通過在農(nóng)村實(shí)行全覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)，為保障農(nóng)民健康，做到有病必治，防止一人生病全家返貧，就極為重要。某種意義上，當(dāng)前對農(nóng)民身體健康和家庭發(fā)展構(gòu)成最大威脅的就是生病，尤其生大病，大病治療花費(fèi)高昂，一般農(nóng)戶只要有一個(gè)人生大病，就往往要耗盡家產(chǎn)，甚至有病治療不起而不治。醫(yī)療保險(xiǎn)主要就是要應(yīng)對生大病治不起的問題，由國家出大頭農(nóng)戶出小頭，籌措資源重點(diǎn)解決生大病農(nóng)戶的醫(yī)療費(fèi)用，因此就相當(dāng)于眾人抬一的眾籌機(jī)制。

眾人抬一，生大病農(nóng)戶花錢多，沒有生病農(nóng)戶所繳納醫(yī)保費(fèi)用就用于生大病農(nóng)戶的醫(yī)療費(fèi)。沒有人想生大病，沒有人可以保證自己不生病。生大病是概率性的，眾人抬一，就可以降低每個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)。何況，國家為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)注入了大筆財(cái)政資金。

三、

當(dāng)前全國農(nóng)村醫(yī)保繳納費(fèi)用為每人380元，一個(gè)農(nóng)戶家庭5口人，就要繳納1900元，對于收入有限的農(nóng)戶來講，這還真不是一筆小錢。正常情況下面，一個(gè)農(nóng)戶家庭可能很多年用于治療的費(fèi)用都不會(huì)超過1900元。而僅僅在十多年前，農(nóng)戶繳納醫(yī)保費(fèi)用每人才10元、20元，十多年時(shí)間，繳納醫(yī)保費(fèi)用增加了十倍還多，農(nóng)戶當(dāng)然就有點(diǎn)承擔(dān)不起，也就不愿意繳納了。

實(shí)際上，剛開始進(jìn)行新農(nóng)合時(shí)，農(nóng)戶按每人10元繳納，國家財(cái)政按每人10元配套，農(nóng)民負(fù)擔(dān)不重，國家財(cái)政負(fù)擔(dān)也不重。按全國有6億農(nóng)民計(jì)算，國家財(cái)政一年負(fù)擔(dān)農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用僅60億元。現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)保，農(nóng)戶每人繳380元，國家財(cái)政每人補(bǔ)640元，還是按6億農(nóng)民計(jì)算，國家財(cái)政一年要支出3840億元，這就是一個(gè)比較巨大的財(cái)政支出項(xiàng)目了。

當(dāng)然，現(xiàn)在農(nóng)民所享受到的醫(yī)療報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例也比過去大幅度提高，過去大病醫(yī)療最多只能象征性地報(bào)銷一點(diǎn)，現(xiàn)在大病醫(yī)療報(bào)銷范圍大比例高，生了大病有醫(yī)保做保障，也就敢于住院就醫(yī)，也就大大提高了農(nóng)戶獲得醫(yī)療的機(jī)會(huì)，保障了農(nóng)民身體健康。當(dāng)然也大大減輕了生大病病人家庭負(fù)擔(dān)。

四、

看病貴，看不起病，對于家庭貧困的農(nóng)戶尤其致命，通過參加醫(yī)療保險(xiǎn)來獲得醫(yī)療保障，尤其防范萬一生大病，就變得極為重要。通過眾人抬一，再加上國家強(qiáng)力財(cái)政支持，農(nóng)戶家庭萬一有家人生大病，也可以得到及時(shí)醫(yī)療，就大大提高了農(nóng)戶抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

整個(gè)社會(huì)，沒有人不贊成可以提高抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保障，有病看不起，有病不能治，這是最大的社會(huì)悲劇。同時(shí)，醫(yī)療是要花錢的，尤其是大病治療要花很多錢。天下沒有免費(fèi)午餐，醫(yī)療費(fèi)用只能通過眾人抬一加上國家補(bǔ)助，才能籌集起來。因?yàn)槿巳丝赡苌?，每個(gè)人都會(huì)本能地從自己立場出發(fā)，贊同可以防范疾病風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)。

農(nóng)民為什么又不愿繳納醫(yī)保了呢?

顯然，醫(yī)保合理性源自農(nóng)民強(qiáng)烈的內(nèi)在需求，國家強(qiáng)力推動(dòng)則是醫(yī)療保險(xiǎn)得以可能的前提。通過國家推動(dòng)，包括國家財(cái)政大力度補(bǔ)助；新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立起來了，并有效運(yùn)轉(zhuǎn)這么多年。

一旦建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，國家本能地就會(huì)希望借這個(gè)制度來解決更多問題，為更多生病農(nóng)戶排憂解難。解決更多問題，更多的排憂解難，換句話說，就是要花更多的醫(yī)保資金。花了更多的錢就必須要收更多錢，因?yàn)闆]有無緣無故的財(cái)富，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療向農(nóng)戶的收費(fèi)和國家補(bǔ)助都飛速上漲，以致于成為了當(dāng)前農(nóng)戶切切實(shí)實(shí)的大負(fù)擔(dān)了。雖然存在生大病風(fēng)險(xiǎn)，加入合作醫(yī)療可以防范風(fēng)險(xiǎn)，不過，現(xiàn)在每年繳納醫(yī)保資金壓力已經(jīng)足夠大。世界上不可能排除所有風(fēng)險(xiǎn)，如果要排除所有風(fēng)險(xiǎn)，就一定是支出無比大的。農(nóng)戶對自己家庭成員的身體狀況做經(jīng)驗(yàn)評估，認(rèn)為家庭沒必要花上千元去賭萬一生大病的風(fēng)險(xiǎn)，他們就會(huì)選擇不繳費(fèi)。

國家希望借醫(yī)療保險(xiǎn)來做更多的事情，比如農(nóng)民貧困的一個(gè)原因是因病致貧，解決因病致貧的辦法就是大幅度提高貧困戶醫(yī)療報(bào)銷范圍與報(bào)銷比例，對于未報(bào)銷部分再進(jìn)行二次報(bào)銷，然后還有政府專門的大病救助，以及各種救助，目標(biāo)是爭取讓貧困戶生病了醫(yī)療不花錢。既然治療不花錢，貧困戶就可以小病大治，醫(yī)院也特別歡迎貧困戶住院治療，因?yàn)樨毨舻尼t(yī)保更容易報(bào)銷。并且，貧困戶不用繳納醫(yī)保，而是由政府代繳。

不僅對于貧困戶，而且對于低保戶和五保戶，全國各級(jí)地方政府也是通過提高醫(yī)療報(bào)銷比例，允許二次報(bào)銷，納入大病救助，以及免除醫(yī)保繳費(fèi)等等來減輕低保戶和五保戶的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

既然低保戶只花小錢甚至不花錢就可以獲得更好的醫(yī)療，就會(huì)有很多生病農(nóng)戶希望成為低保戶，以減少醫(yī)療支出，因此，在當(dāng)前（更不用說過去）全國農(nóng)村普遍出現(xiàn)了生大病農(nóng)戶強(qiáng)烈要求進(jìn)入低保戶，目的不是為了低保金而是為了提高醫(yī)療報(bào)銷比例及大病救助資金，也是因此，全國農(nóng)村當(dāng)前仍然普遍存在生大病重病慢性病，就單獨(dú)納入低保（因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)條件比較好，不符合家庭低保戶條件），以享受低保戶特殊的醫(yī)保政策好處。在農(nóng)民那里以及在基層干部那里甚至在地方政府眼中，有人生大病，值得同情，納入低保戶以享受醫(yī)保好處和大病救助好處理所當(dāng)然。

這樣一來就出現(xiàn)了一個(gè)怪圈，自我評估家人身體好不用通過繳納醫(yī)保以提高抗大病風(fēng)險(xiǎn)的農(nóng)戶不愿繳納醫(yī)保，萬一生了大病就可能納入低保戶從而獲得更高醫(yī)療報(bào)銷比例，以及就更加不愿繳納醫(yī)保，所有生大病的人都試圖通過進(jìn)入低保來獲得更高比例和更大范圍的醫(yī)療報(bào)銷，就會(huì)造成一個(gè)眾所周知的結(jié)果，農(nóng)村醫(yī)保支出范圍越來越廣，支出數(shù)量越來越大，雖然國家在持續(xù)提高醫(yī)保收費(fèi)，及增加國家財(cái)政補(bǔ)助，卻趕不上醫(yī)保支出，以至于當(dāng)前全國普遍出現(xiàn)了醫(yī)保基金虧空。醫(yī)保基金虧空，就更加需要提高農(nóng)戶醫(yī)保繳納標(biāo)準(zhǔn)，以及更加需要提高醫(yī)保完成率。一件本來是惠民的皆大歡喜的好事，現(xiàn)在竟然變成了讓人為難的事情。真是讓人感慨。

五、

世界上沒有無緣無故的財(cái)富，做好事是要花錢的。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)問題的原因大致有以下三個(gè)方面：

第一，為提高農(nóng)戶應(yīng)對疾病的風(fēng)險(xiǎn)，國家就不得不持續(xù)增加投入，包括提高醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，增加財(cái)政補(bǔ)助。因?yàn)閺?qiáng)大的社會(huì)輿論壓力，國家降低農(nóng)戶應(yīng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)的期待過高，造成醫(yī)保支出增加過快過大和收費(fèi)與補(bǔ)助壓力過大的問題。

第二，精準(zhǔn)扶貧政策和特困救助政策綁架醫(yī)保，導(dǎo)致醫(yī)保失血過多。

第三，醫(yī)保本身存在福利化傾向。

三者加起來的意思就是，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)不可能包治百病，不可能解決所有農(nóng)民的醫(yī)療問題防范所有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?？陀^上這個(gè)世界是存在風(fēng)險(xiǎn)的，醫(yī)療必須適度，要將風(fēng)險(xiǎn)控制到零，就必然會(huì)出現(xiàn)過度醫(yī)療，就一定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本無比高，醫(yī)保體制最后被摧毀的可能。

在農(nóng)村調(diào)研，農(nóng)民說，治得了病，治不了命。慈善的歸慈善，醫(yī)保的歸醫(yī)保，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)如果被慈善道德綁架，就不可能有前途。 

2024年1月2日上午

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