【提要】實(shí)地調(diào)研中，農(nóng)村干部和群眾普遍反映新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資增長過快?，F(xiàn)實(shí)中，新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資的增長具有一定合理性，但是個人籌資部分增長速度過快，將不利于這一政策的健康運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。新農(nóng)合基金的擴(kuò)增量之路應(yīng)主要側(cè)重在政府財(cái)政支出部分的增加，而非農(nóng)民個人籌資部分的增長。新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資部分應(yīng)盡量保持穩(wěn)定。此外，應(yīng)明確新農(nóng)合并非正式醫(yī)療保險，而是農(nóng)民的“醫(yī)療合作”，它首先要解決的是“醫(yī)”的問題，其次才是“保”的問題。新農(nóng)合應(yīng)該作為一種將農(nóng)民組織起來辦自己的醫(yī)療的制度。

近期，筆者到湘西南、桂東、浙東、鄂西等地農(nóng)村調(diào)研，鄉(xiāng)村兩級基層干部普遍反映新農(nóng)合籌資越來越難。其中新農(nóng)合籌資中的農(nóng)民個人籌資水平增長過快，是導(dǎo)致新農(nóng)合籌資難的關(guān)鍵。以湘西南M縣為例，該縣2008年啟動新農(nóng)合政策時，農(nóng)民個人籌資為10元；到2017年，農(nóng)民個人籌資達(dá)到了人均150元。9年間個人籌資額增長了15倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期內(nèi)該縣農(nóng)民人均收入增長速度。與此同時，當(dāng)?shù)氐拈T診報(bào)銷和住院報(bào)銷的起付線卻在逐年提高，而報(bào)銷的比例卻不僅沒增長，部分項(xiàng)目反而在降低。顯然，農(nóng)民個人的繳費(fèi)額在快速增加，而新農(nóng)合的優(yōu)惠門檻卻越來越水漲船高了，農(nóng)民對此很困惑，普遍存在一些抱怨和不滿。而基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部和村委會干部是向農(nóng)民籌集新農(nóng)合資金的責(zé)任主體，但他們也沒法給老百姓一個合理的解釋，于是在收繳新農(nóng)合資金時往往感到壓力很大，叫苦連天。

1 農(nóng)民個人籌資增長過快帶來的問題

新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資水平的快速增長，帶來了一系列的現(xiàn)實(shí)問題。

首先加大了農(nóng)民的現(xiàn)金支出壓力。雖說農(nóng)民人均150元的新農(nóng)合籌資額度占農(nóng)民的人均總收入的比重并不大，但由于新農(nóng)合繳費(fèi)以戶為單位，按照農(nóng)民家庭老、中、青三代共計(jì)6口人來計(jì)算，農(nóng)民需要繳納900多元。為了節(jié)約成本，基層政府往往在同一時間向農(nóng)民收取新農(nóng)合與新農(nóng)保兩筆資金?，F(xiàn)實(shí)中，農(nóng)村的青年人大都在外務(wù)工了，家里的一切事務(wù)都交給了老人負(fù)責(zé)。很多農(nóng)戶家里的新農(nóng)合都是老人拿自己的錢出的。因此，往往有部分農(nóng)民短時間內(nèi)拿不出這筆資金，而新農(nóng)合個人籌資的增長過快，將加大農(nóng)民的現(xiàn)金支出壓力。

其次導(dǎo)致部分農(nóng)民對新農(nóng)合政策的穩(wěn)定性和可持續(xù)性缺乏信心。新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資水平的快速增長，削弱了部分農(nóng)民對新農(nóng)合政策的信心。其中，主要分為兩種觀點(diǎn)：一部分農(nóng)民認(rèn)為這是地方政府在變相地增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合籌資的增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了新農(nóng)合報(bào)銷政策調(diào)整帶來的好處；另一部分農(nóng)民則認(rèn)為，新農(nóng)合基金存在運(yùn)行風(fēng)險，政府是依靠不斷增加農(nóng)民個人籌資的水平來緩解基金運(yùn)行風(fēng)險和壓力，但這僅僅是擊鼓傳花而已，一旦鼓點(diǎn)停止——緩解措施失效（比如，醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)價格增長速度過快，或新農(nóng)合個人籌資水平超過農(nóng)民的忍耐極限等），農(nóng)民信心降低將產(chǎn)生聯(lián)動效應(yīng)，使新農(nóng)合面臨擱淺的危險。

三是降低了部分農(nóng)民對新農(nóng)合政策的知曉率即新農(nóng)合政策的普及程度。新農(nóng)合政策的落實(shí)首先需要作為政策對象的農(nóng)民能夠知曉和了解該政策。在現(xiàn)實(shí)中，在農(nóng)民個人籌資水平增長的同時，新農(nóng)合主管部門往往也會對支付、報(bào)銷等核心環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，以增加農(nóng)民的福利，從而提高調(diào)高后的新農(nóng)合的吸引力。這樣的調(diào)整本來無可厚非，但優(yōu)惠政策調(diào)整的幅度過快或過頻、新農(nóng)合報(bào)銷和支付政策等相關(guān)內(nèi)容的跳躍性過大，將不利于農(nóng)民對新農(nóng)合政策形成穩(wěn)定的知曉和預(yù)期，不利于新農(nóng)合政策的普及。這一點(diǎn)在中西部地區(qū)尤其明顯。這是因?yàn)楫?dāng)?shù)剞r(nóng)民的知識文化水平十分有限，頻繁變動的新農(nóng)合政策往往會讓他們很迷茫。新農(nóng)合作為一個新生事物，首先需要站穩(wěn)腳跟，要在農(nóng)民那里形成廣泛穩(wěn)定的預(yù)期和安全感，從而確保政策的長遠(yuǎn)運(yùn)行。農(nóng)民個人籌資水平、支付和報(bào)銷政策、以及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和主管部門的穩(wěn)定，都是確保新農(nóng)合政策穩(wěn)定性的重要內(nèi)容，切切不可以輕易調(diào)整或大幅度地改變。

四是增加了鄉(xiāng)村干部籌集新農(nóng)合農(nóng)民個人費(fèi)用工作的難度。新農(nóng)合政策的籌資介于“強(qiáng)制與自愿”之間。國家對農(nóng)民的政策層面堅(jiān)持的是“農(nóng)民自愿”的基本原則，不允許基層干部強(qiáng)行向農(nóng)民收取參合經(jīng)費(fèi)，也不允許政府從其他涉農(nóng)惠農(nóng)資金中轉(zhuǎn)扣代繳新農(nóng)合費(fèi)用。但與此同時，地方政府又被確定為新農(nóng)合籌資的責(zé)任主體，在現(xiàn)實(shí)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會承擔(dān)了向每家每戶籌資的具體任務(wù)。為了確?；鸨Ｕ夏芰?，并且為了調(diào)動基層干部的工作積極性，上級政府往往下達(dá)比較高的參合率指標(biāo)（以桂東Ｆ縣為例，上級政府部門對當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的參合率要求高達(dá)９８％），要求基層政府限期完成任務(wù)。一方面是中央規(guī)定的農(nóng)民自愿基本原則，另一方面是上級政策下達(dá)的參合率指標(biāo)任務(wù)。在“壓力型體制”下，基層干部夾在中間，本就已經(jīng)左右為難了。而農(nóng)民個人籌資水平的快速增加，上述農(nóng)民的現(xiàn)金支出壓力加大以及對新農(nóng)合政策的信心削弱等問題，都會在基層干部向農(nóng)民收繳新農(nóng)合資金的時候體現(xiàn)出來，這無疑將增大基層干部的工作難度，增加新農(nóng)合籌資的行政和組織成本。

2 農(nóng)民個人籌資在增長的原因分析

新農(nóng)合籌資問題的難點(diǎn)在于，農(nóng)民個人籌資水平增長的不合理性與合理性同時并存。因此，為了應(yīng)對籌資的不合理問題，首先需要查明導(dǎo)致新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資水平增長的客觀原因。那么，是什么原因?qū)е罗r(nóng)民個人籌資水平的提高呢？主要有以下幾個方面：

一是新農(nóng)合政策激發(fā)了廣大農(nóng)民之前被抑制的巨大醫(yī)療需求，然而目前我國的新農(nóng)合政策的保障水平普遍偏低，僅能保障基本醫(yī)療需求，從而存在嚴(yán)峻而又剛性的供需矛盾。要提高新農(nóng)合的保障水平，擴(kuò)大新農(nóng)合的基金盤子是基本方法和基本條件。面對人口眾多的基本國情，單純地依靠各級政府財(cái)政增量顯然不能足有發(fā)揮新農(nóng)合的優(yōu)勢；而從農(nóng)民個人籌資中適當(dāng)增加少部分，積少成多，也能夠形成巨大的資金增量。因此，為了滿足農(nóng)民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，增強(qiáng)新農(nóng)合的保障能力，提高新農(nóng)合農(nóng)民個人籌資水平是必然趨勢。

二是新農(nóng)合政策的惠民力度越來越大，政策報(bào)銷的比例越來越高，政策適用的范圍越來越大，支出規(guī)模及支出水平越來越高。新農(nóng)合支出水平的提高客觀上必然倒逼新農(nóng)合籌資水平的提高。新農(nóng)合政策被稱為是一項(xiàng)民心工程和德政，是農(nóng)民的健康保護(hù)傘，社會各界期待很高。高期待的背后是該項(xiàng)支出的剛性化和累加效應(yīng)——優(yōu)惠力度只能增不能減。因此，不管是媒體還是政府，在外宣傳方面普遍側(cè)重于新農(nóng)合政策對農(nóng)民的優(yōu)惠和效果，而在新農(nóng)合的資金運(yùn)行和監(jiān)管則主要集中在新農(nóng)合主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控，普通民眾對于新農(nóng)合的運(yùn)行缺乏了解，知曉的程度較低。較高的社會期待與較低的知曉率之間的矛盾，迫使新農(nóng)合政策的運(yùn)行不斷地提高籌資水平，滿足社會期待，造成農(nóng)民個人籌資額度的提高。

三是醫(yī)療和藥品市場急劇變化帶來了醫(yī)療消費(fèi)價格水平的過快增長。新農(nóng)合政策不僅刺激了農(nóng)民的醫(yī)療需求，而且也影響了醫(yī)藥市場的供給狀況。醫(yī)療器械設(shè)備價格、藥品生產(chǎn)-采購-配送成本、醫(yī)務(wù)工作人員的工資福利待遇等，最終必然會綜合性地體現(xiàn)在農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用水平上，考驗(yàn)新農(nóng)合的保障能力和支出績效。近年來，基層醫(yī)藥價格增長迅猛，部分地區(qū)甚至超過了新農(nóng)合籌資的增長速度，給新農(nóng)合基金的運(yùn)行帶來巨大壓力。為了確保新農(nóng)合基金的安全有效運(yùn)行，適應(yīng)日益增長的醫(yī)療費(fèi)用，客觀上要求提高農(nóng)民個人的籌資水平。

四是新農(nóng)合基金的統(tǒng)籌層級和管理體制對基金支出績效的影響。目前，我國新農(nóng)合工作以“縣”為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌層次比較單一，在一定程度上影響了新農(nóng)合基金的支出績效。眾所周知，我國是五級政府，由于縣級政府的各項(xiàng)職能比較完整，是最完整的基層政府；因此，相對于其他層級的政府單元，縣級政府具有不可替代的優(yōu)勢。然而，過于單一的新農(nóng)合統(tǒng)籌層級，也存在不可避免的缺陷和問題。例如，就基金規(guī)模——從而提高新農(nóng)合基金的保障能力來說，縣級政府比不上更高層級的政府；而就對當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的疾病譜和醫(yī)療衛(wèi)生需求的熟悉程度——從而改善激勵機(jī)制、精準(zhǔn)控費(fèi)來說，縣級政府比不上鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會。

而就新農(nóng)合的管理體制來說，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)的新農(nóng)合管理部門設(shè)在衛(wèi)生行政管理部門（比如湘西南Ｍ縣、桂東Ｆ縣），還有部分地區(qū)則設(shè)在社會保障部門（比如浙東Ｎ縣）。新農(nóng)合基金管理機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政管理部門的優(yōu)勢是便于進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和內(nèi)部監(jiān)管；其缺點(diǎn)則在于管辦一體，監(jiān)管的力度和約束往往容易“軟化”，且基金的監(jiān)管缺乏足夠效力的法律依據(jù)。而新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)設(shè)置在人社部門或財(cái)政部門的優(yōu)勢是基金的管理有法可依，而且這個部門與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不存在密切關(guān)系，因此理論上可以比較獨(dú)立地落實(shí)監(jiān)管職能；其缺點(diǎn)則在于對于業(yè)務(wù)知識的專業(yè)程度有限，管理往往流于形式，甚至因?yàn)?span>“外行管理內(nèi)行”限制了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)營業(yè)，不利于農(nóng)民正常就醫(yī)和醫(yī)生正常執(zhí)業(yè)。顯然，不管是設(shè)在衛(wèi)生局還是人社局或財(cái)政局，都將對新農(nóng)合基金的支出績效產(chǎn)生影響。為了彌補(bǔ)在新農(nóng)合基金統(tǒng)籌層級和管理體制上可能存在的績效損失，增加農(nóng)民個人籌資成為了一種選擇。

3 解決農(nóng)民個人籌資增長過快問題的辦法

在醫(yī)療費(fèi)用快速增長的背景下，為了提高新農(nóng)合政策的保障能力，不斷增大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生福利，確保新農(nóng)合基金運(yùn)行安全和政策可持續(xù)性，增加新農(nóng)合資金池的總盤子規(guī)模是一個必然的趨勢。而在各級政府的財(cái)政投入不斷增加的同時，提高農(nóng)民個人籌資水平具有一定的必要性和必然性。然而，問題在于當(dāng)前農(nóng)民個人籌資增長過快，在一定程度上脫離了農(nóng)村實(shí)際，不僅增加了基層政府開展新農(nóng)合籌資工作的難度，而且也影響到了農(nóng)民對于新農(nóng)合政策的態(tài)度和信心。新農(nóng)合政策事關(guān)農(nóng)民的切身利益和長遠(yuǎn)，需要慎重穩(wěn)妥地推進(jìn)。

首先在基金總量的增長方面，應(yīng)著重加大政府財(cái)政方面對新農(nóng)合的支持力度，尤其是要增加縣級以上各級政府財(cái)政的基金配套比例，提高新農(nóng)合基金的總量。擴(kuò)大新農(nóng)合基金總盤子的主要渠道應(yīng)該是各級政府財(cái)政資金，而農(nóng)民個人籌資所占比例則應(yīng)控制在比較低的水平（比如10%-20%），且要盡量保持農(nóng)民繳費(fèi)金額的穩(wěn)定性。農(nóng)民個人籌資要因地制宜考慮農(nóng)民實(shí)際收入水平和收入差距，采取比較固定的繳費(fèi)額度（比如，農(nóng)民個人繳費(fèi)部分一定3或5年不變），培養(yǎng)農(nóng)民對新農(nóng)合政策比較廣泛的知曉度和比較穩(wěn)定的預(yù)期。

其次在籌資模式方面，要探索新農(nóng)合資金收繳的新模式，減輕農(nóng)民的現(xiàn)金支出壓力，尤其是要降低基層政府向農(nóng)民個人籌資的組織成本和行政成本?？紤]到農(nóng)民的收入水平和儲蓄狀況，新農(nóng)合、新農(nóng)保等各項(xiàng)資金的收取應(yīng)盡量錯開時間，避免農(nóng)民在短時間內(nèi)大量現(xiàn)金支出的困境。實(shí)際上，農(nóng)民并非出不起目前的這筆資金，但是倘若各項(xiàng)收費(fèi)扎堆，農(nóng)民在短時間內(nèi)還是有一定支出壓力。另外，為了降低基層政府的籌資成本，可以探索以國家糧食補(bǔ)貼等惠農(nóng)資金為抵押品，由銀行或信用社代繳新農(nóng)合資金，然后再由農(nóng)民選擇合適時間向銀行還款的模式。這種辦法的好處是避免了一家一戶上門收費(fèi)，降低了籌資開支。實(shí)際上，湘西南M縣曾經(jīng)做過將國家惠農(nóng)補(bǔ)貼直接劃轉(zhuǎn)為農(nóng)民個人的新農(nóng)合籌資，但是由于不符合國家政策，這一創(chuàng)新最終被叫停。因此，為了不突破相關(guān)法規(guī)，可以采取將農(nóng)民從國家那里拿到的穩(wěn)定的惠農(nóng)收入做抵押的方式，在合法的軌道內(nèi)降低基層政府的新農(nóng)合籌資成本。

第三在控制醫(yī)療費(fèi)用方面，尤其是在監(jiān)管和約束醫(yī)療費(fèi)用的快速增長方面，需要理順和優(yōu)化目前的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，從長遠(yuǎn)和根本上解決醫(yī)療費(fèi)用增長中的不合理的成分。醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，從其合理的層面看，是為了彌補(bǔ)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的短板，補(bǔ)償歷史欠賬，并滿足不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求的客觀需要。然而，從不合理的層面看，則是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生管理體制的各項(xiàng)關(guān)系還沒有理順，激勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其人員采取超前治療、過度治療等脫離醫(yī)療實(shí)際需要的方式獲取不當(dāng)利益，而作為同一系統(tǒng)的監(jiān)管部門往往因?yàn)楦鞣N原因難以真正落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，因此導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用增長存在的不合理成分。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要體現(xiàn)公益性，就需要適當(dāng)?shù)馗母铿F(xiàn)行的激勵機(jī)制和運(yùn)行體制，加大公共財(cái)政的投入力度。國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入目前還主要停留在硬件建設(shè)方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制（軟的方面）問題仍然普遍存在。在這樣的條件下，不管是提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次、還是“城鄉(xiāng)三保合一”的改革探索，都將難以遏制基層醫(yī)藥費(fèi)用的快速的、不合理的上漲。

第四在存量資金的有效利用方面，需要提高既有的合作醫(yī)療基金的支出績效，讓有限的資金發(fā)揮出更大的效力。與擴(kuò)大新農(nóng)合基金規(guī)模增量相比，優(yōu)化存量資金規(guī)?？赡苁歉又匾膯栴}，因?yàn)槟壳案鞯氐男罗r(nóng)合基金已經(jīng)達(dá)到了一定的規(guī)模（以人口３０萬的縣域計(jì)算，按人均籌資5００元標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金總量達(dá)１.5億），因此可以發(fā)揮一定效力了。在這個方面，除了控費(fèi)以外，還需要從改革新農(nóng)合基金的管理體制和新農(nóng)合的統(tǒng)籌模式等方面進(jìn)行探索，在組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制上優(yōu)化新農(nóng)合資金的使用績效。優(yōu)化現(xiàn)有資金的使用效率，需要平衡各方面的利益和關(guān)系，但一個總的原則，應(yīng)該是要盡量發(fā)揮各級政府和相關(guān)部門的積極性和獨(dú)特優(yōu)勢，服務(wù)于新農(nóng)合各項(xiàng)工作的開展，從而最終為農(nóng)民的生命健康保駕護(hù)航。

最后，新農(nóng)合應(yīng)作為醫(yī)療保險制度的獨(dú)特補(bǔ)充。筆者認(rèn)為，有關(guān)部門和學(xué)術(shù)界誤解了新農(nóng)合的性質(zhì)。傳統(tǒng)合作醫(yī)療和新農(nóng)合都不是正式的社會醫(yī)療保險制度，而是農(nóng)民的醫(yī)療合作。由于這種醫(yī)療合作具有“保險”的功能，因此也可以看作是一種“初級醫(yī)療保險”。這種初級保險的基本性質(zhì)是農(nóng)民合作，而非市場交易。這種合作的基礎(chǔ)是傳統(tǒng)的“村社共同體”和建國后的“新集體”傳統(tǒng)，而非現(xiàn)代契約，它們能夠?qū)Τ跫夅t(yī)療衛(wèi)生工作者形成非常強(qiáng)的激勵和約束。合作醫(yī)療首先要解決“辦醫(yī)”的問題，其次才是解決“辦保（險）”的問題。目前的新農(nóng)合“辦保不辦醫(yī)”，只是有限地解決了報(bào)銷的問題，卻沒有解決（農(nóng)村）醫(yī)生的激勵問題。相當(dāng)于把“進(jìn)水”的口子開大了，但卻不管出水口，于是“出水”的口子便隨之變大而且更大了。當(dāng)前，新農(nóng)合統(tǒng)籌單位不僅過于單一，而且過于拔高，不利于基金的管理和安全。筆者認(rèn)為，在建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度以后，應(yīng)該恢復(fù)新農(nóng)合作為一種獨(dú)特的農(nóng)民醫(yī)療合作的面目，在一個比較小的人口規(guī)模和地域范圍內(nèi)開展實(shí)施，專門解決常見病、多發(fā)病的治療和疾病預(yù)防、保健等方面的需求?，F(xiàn)代醫(yī)療保險制度的優(yōu)點(diǎn)是利用大數(shù)定理降低了不確定性或風(fēng)險，但缺點(diǎn)是難以做到疾病的預(yù)防，也難以真正遏制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲。而基于村社的新農(nóng)合卻能夠真正對最基層的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員進(jìn)行激勵和制約，貫徹落實(shí)預(yù)防為主，將大量疾病需求消滅在萌芽，從而有助于分級診療秩序的真正形成。當(dāng)大量疾病被截留在了最基層之后，各級醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)才有可能真正與各級醫(yī)院進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的監(jiān)管和博弈。因此，新農(nóng)合制度有其獨(dú)特的作用和價值，應(yīng)該作為現(xiàn)代醫(yī)療保險制度一個重要的補(bǔ)充。

（作者系華中科技大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理研究中心博士研究生）

中國鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)網(wǎng)轉(zhuǎn)自：《中國農(nóng)村衛(wèi)生》2017年第3期

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